jueves, 26 de mayo de 2011

LA ANSIEDAD-5. TRATAMIENTO-1, PSICOFÁRMACOS

TRATAMIENTO

Como en la mayoría de los trastornos psiquiátricos el tratamiento se fundamenta en los pilares de la farmacología y de la psicoterapia.

A nivel FARMACOLÓGICO hay dos tipos de fármacos que intervienen y que se han de usar en conjunción: los ansiolíticos y los antidepresivos

Muchos facultativos sin ser psiquiatras se encuentran capacitados para tratar el trastorno de angustia, entre ellos destacamos a los médicos de cabecera, los médicos de familia y los internistas. Han recibido formación. El manejo de estos fármacos no es difícil y los márgenes de seguridad son amplios.

Pero demasiado a menudo nos encontramos con pacientes en los que el protocolo farmacológico se ha usado mal. El algoritmo del trastorno de angustia sigue los siguientes pasos para el control del trastorno:
  1. Uso de dos tipos de ansiolíticos:

    1. a.- Uno de vida media corta y absorción sublingual
      b.- Uno de vida media larga y absorción digestiva

  2. Uso de antidepresivos

El protocolo indica que se han de pautar a la vez los tres tipos de fármacos teniendo en cuenta que los antidepresivos NUNCA se han de prescribir de entrada a dosis plenas por el riesgo de que produzcan ansiedad (paradójico, verdad?) y otros efectos indeseables.

1.- Usualmente se pauta de entrada un ansiolítico de vida media larga entre 1 y 3 veces al día.
2.- Se instala el antidepresivo a una dosis inicial correspondiente a ¼ o ½ de la mínima dosis terapéutica recomendada para abordar una depresión.
3.- A la vez se prescribe un ansiolítico de vida media corta y se instruye al paciente de que en caso de un inicio de una crisis de pánico deposite una pastilla debajo de la lengua, si a los 5-10 minutos no han cedido los síntomas que preceden a una crisis total y completa, se tome otra y si pasados otros 5-10 minutos los síntomas siguen presentes, hay que acudir a un centro de urgencias médicas porqué puede ser que no sea una crisis de ansiedad sino una patología orgánica.

El paciente ha de llevar siempre encima entre 4 y 8 ansiolíticos de vida media corta y los ha de considerar su ”seguro personal”.

El estudio de una evolución normal en el tratamiento del trastorno de angustia nos revela que las crisis dejan de presentarse, todo y que persisten los miedos y las conductas evitativas.

En el plazo de 1 o 2 semanas ha de desaparecer casi toda la sintomatología de ansiedad.

Las conductas evitativas pueden llegar a requerir psicoterápia pero suelen irse diluyendo con el paso del tiempo hasta su total extinción.

El antidepresivo se ha de ir aumentando cada 5 a 7 días hasta las dosis recomendadas que suelen ser iguales o del doble de las mínimas recomendadas para el tratamiento de un episodio depresivo.

Las dosis eficaces de antidepresivo suelen alcanzarse al cabo de 10 a 28 días del inicio del tratamiento.

Cuando haga un mínimo de 4 semanas que no se usa el ansiolítico de vida media corta (no ha habido crisis de angustia y el nivel de ansiedad flotante es bajo o inexistente), hay que considerar que el antidepresivo ha tomado el control del cuadro.

Nos encontramos entre la semana 5ª y 8ª del proceso. Es el momento de empezar a retirar el ansiolítico de vida media larga. Este proceso se ha de hacer despacio y caso de que se reinicien las crisis de ansiedad hay que retroceder al paso inmediatamente anterior. Generalmente se disminuye la dosis y se espacian las tomas de una manera progresiva. El proceso puede durar entre 2 y 6 semanas.

Cuando el paciente consigue mantenerse estable sin ansiolíticos se recomienda mantener el antidepresivo por un plazo de 6 meses si no había un diagnóstico previo de trastorno de angustia y, de 12 a 24 meses si es una recaída o recidiva.

En los casos en que la retirada del antidepresivo provoca una recidiva inmediata, se recomienda no plantearse una fecha de fin de tratamiento farmacológico.

Porqué no usamos los ansiolíticos durante todo el tratamiento? Esta técnica no es recomendable por que los ansiolíticos crean tolerancia. Tolerancia es la capacidad que tiene el organismo de aprender a volver ineficaz un fármaco cada vez más deprisa. Ello hace que se precisen progresivamente dosis mayores de un mismo tipo de fármaco para conseguir los mismos efectos. Los ansiolíticos tienen una gran capacidad de desarrollar tolerancia en cortos espacios de tiempo. Si actuáramos así, nos encontraríamos con una adicción y tendríamos el problema añadido de desintoxicar y deshabituar al paciente con el grave riesgo de reaparición de la ansiedad.

En relación al tipo de antidepresivos a usar, nosotros recomendamos los que han demostrado tener un efecto ansiolítico. De hecho los laboratorios han demostrado que prácticamente todos los antidepresivos tienen este efecto buscado. Luego, usaremos los criterios de prescripción generales: necesidad de activar o relajar al paciente, riesgo de obesidad o de pérdida de peso, presencia inhibición social, inquietud psicomotriz, alteración del sueño, etc.

Esta es la pauta que seguirán la mayoría de los pacientes. Otros precisarán de un protocolo más complejo. Serán los llamados casos resistentes. Por suerte el protocolo es extenso y ofrece varias vías alternativas antes de agotar los recursos disponibles. En general el cambio del perfil del antidepresivo usado, la adición de otro antidepresivo o el uso de potenciadores de los antidepresivos, será suficiente.

Caso parecido ocurre con los ansiolíticos. Disponemos de gran variedad de ellos con un margen de seguridad muy bueno. A la vez hay otro tipo de fármacos que pueden ayudar a controlar la ansiedad y sus manifestaciones. Fármacos como los sedantes, los antihistamínicos, los eutimizantes (antiepilépticos), etc.

Seguiremos con la psicoterápia.

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